Trámites de reclamaciones de seguros ¿Sabes cómo funciona?

Por Esther Cantoral Robles

¿Sabes cómo funciona un trámite de reclamación de seguros?

En primer lugar, debes saber que es un ajustador de seguros. Un ajustador es un profesional independiente a la institución aseguradora, que actúa como experto imparcial al momento de ajustar un siniestro, investiga los hechos, comprueba y da seguimiento a la reclamación y valora las pérdidas o daños.

Un ajustador de reclamaciones es una persona a la que la compañía aseguradora le paga para investigar reclamaciones y determinar la posible responsabilidad de la aseguradora. Un ajustador de seguros puede actuar de manera amable y puede parecer verdaderamente preocupado por su salud y bienestar, pero usted nunca debe asumir que se encuentra de su lado.

Los ajustadores de seguros son entrenados para alentar conversaciones casuales en las que tratan de que los clientes hagan declaraciones perjudiciales acerca de sus casos. Recuerde que están contratados por la compañía aseguradora, y con frecuencia, algunos erróneamente piensan que su meta final es ahorrarle dinero a la compañía pagándole a usted tan poco como sea posible, o idealmente nada, cuando lo correcto es que se busque un pago justo para ambas partes.

Es posible que usted deba proporcionar detalles específicos a un ajustador de seguros, pero debe ser muy cuidadoso con la información que comparte. En general, usted siempre debe tratar de decir lo menos posible.

Lo que Usted Puede Decirle a un Ajustador

Usted puede darle al ajustador de seguros su información básica, como su nombre, dirección y número telefónico. Le recomendamos que no proporcione información adicional acerca de usted, como por ejemplo su estatus de empleo.

Además limite la información que comparte acerca del accidente o evento. Es aceptable decirle a un ajustador la hora, la fecha y la ubicación del evento, así como información acerca de qué ocurrió y si hay testigos.

Lo que Usted Nunca Debe Decirle a un Ajustador

No elabore sobre las causas del evento, si no está seguro que pudo pasar. Muchas veces, las personas tienden a creer que saben el origen de un siniestro y dan información y opinión, basadas en creencias personales, sobre las que no tienen suficiente conocimiento técnico y esto, en lugar de apoyar el caso, lo perjudica. Por ejemplo, si usted no es plomero, no puede decir que causó una rotura de tubería, cierto. El experto calificado es quien dirá que lo causó.

Usted también debe rechazar cualquier oferta de hacer una declaración grabada. Es mejor que usted coloque la información del evento por escrito, y lo haga de la forma más concisa posible. A veces, es contraproducente dar información grabada y después no recordar lo que se dijo, porque eso puede llevar a pensar que está inventando datos.

No permita que otras personas brinden información del caso, sin su conocimiento. A veces, los ajustadores empiezan a preguntar a otros en el área, principalmente cuando son casos de empresas y muchas personas tienden a dar información inexacta y que puede perjudicar el caso. Si usted es la persona que conoce exactamente qué pasó, entonces sólo usted debe atender al ajustador.

¿Qué Buscan los Ajustadores de Seguros?

Los ajustadores de seguros investigan eventos, específicamente para determinar cuánto es posible que deba pagar una compañía aseguradora para resolver una reclamación. El ajustador podría verse motivado a buscar formas para reducir el valor de la reclamación.

La primera preocupación de muchos ajustadores de seguros es asegurarse de que una reclamación no sea fraudulenta. En la mayoría de los casos, un ajustador inspeccionará físicamente el evento y las circunstancias en que ocurren.

El ajustador va a solicitar información y documentos de su parte, pero a la vez, buscará opiniones expertas para confirmar o refutar los argumentos que usted le brinde. Esto es lo normal como parte de su labor.

¿Cómo los Ajustadores de Reclamaciones Determinan los Daños?

La mayoría de las pólizas de seguro cubren el valor real actual de una propiedad o de un bien (el valor de un bien en iguales condiciones al que sufrió el daño, sin mejora alguna, pero aplicando una depreciación por uso y desgaste) y un ajustador calcula el valor actual usando diferentes datos. El primer paso para determinar los daños, es realizar la inspección física.

En muchos casos, principalmente cuando se trate de roturas o desperfectos, se va a requerir la asistencia de un experto, que puede ser un plomero, un electricista, un técnico en sistemas, etc., dependiendo del tipo de daño que ocurra. Esto le puede tocar a usted pedirlo y cubrir el costo, que se incluirá a su reclamación (si cuenta con la cobertura). En algunos casos, el ajustador puede solicitarlo por su parte.

El ajustador normalmente asignará entonces el alcance de los daños, mediante la revisión de los presupuestos de reparación que usted debe proporcionar, para poder determinar si es mejor para la compañía pagar las reparaciones.

El ajustador puede considerar la pérdida total de un bien, cuando el costo de las reparaciones es excesivo. Sin embargo, el costo de las reparaciones no tiene que ser igual ni exceder el valor del bien para considerarse pérdida total. Hay otros factores que intervienen, como por ejemplo, si va a ser difícil conseguir las partes para reparar, etc.

El valor real en dinero del bien y el costo estimado de las reparaciones, juegan un papel importante en las determinaciones de los ajustadores. También juegan papeles importantes en el pago que se le ofrece a usted inicialmente.

Una vez se concluya con el ajuste, se le presentará a usted una propuesta formal, si el ajustador considera que el caso cuenta con cobertura. Este ajuste, si usted lo acepta, bajo todas las consideraciones que se le van a plantear, es lo que determina el pago de la indemnización.